Seguro Saúde – Empresarial | Profee | Seu escritório de seguros

Garantindo um dos bens mais preciosos
Com os altos custos de atendimento médico e a precariedade dos serviços públicos de saúde, contratar um plano particular é a melhor opção para estar sempre tranquilo.

Serviço diferenciado para o segurado
A grande diferença entre o Seguro Saúde e o Plano de Saúde é o reembolso das despesas médico-hospitalares. O Seguro possibilita a livre escolha de médicos e hospitais, o Plano não.
Outra diferença é o perfil da empresa. No Seguro Saúde, a empresa responsável é uma seguradora. Já no Plano de Saúde, a empresa responsável é especializada na área de saúde.
Os dois oferecem serviços de assistência médica diferenciados, com maior ou menor abrangência, conforme o contrato assinado entre segurado e operadora. Tanto no seguro como no Plano de Saúde, a pessoa física pode escolher entre contratos individuais ou familiares e contratos coletivos por adesão.

Planos que se ajustam a diferentes necessidades
Atualmente, existem mais de 1.500 empresas que oferecem atendimento de assistência privada à saúde, com o serviço de milhares de médicos, dentistas e outros profissionais da área, como também hospitais, laboratórios e clínicas. Abaixo é possível conferir alguns seguros que se ajustam com diferentes necessidades.

Seguro Saúde Empresarial
Planos exclusivos com preços especiais para empresas a partir de duas vidas, incluindo dependentes.

Quais são as coberturas desse plano?

Confira abaixo os detalhes de todos os planos de coberturas:
• Plano Referência: Essa é uma das modalidades mais completas e abrangentes de plano de assistência à saúde. Oferece assistência ambulatorial, clínica, obstétrica e hospitalar, em todo o território nacional, com padrão de enfermaria para internação e unidade de terapia intensiva ou similar. A oferta dessa modalidade de plano é obrigatória.

Este tipo de plano dá direito a todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, transplantes de rim e córnea e atendimentos de urgência, com acesso a tratamento para doenças de alta complexidade, como o câncer e a AIDS, entre outras.

• Plano Ambulatorial: Compreende a cobertura de consultas médicas em número ilimitado, em consultório e ambulatório, atendimentos e procedimentos de urgência e emergência até as primeiras 12 horas e a realização de exames de laboratório e de imagem (radiografia, ultrassom etc). Também estão incluídos procedimentos especiais, como hemodiálise, quimioterapia (desde que não exija internação), hemoterapia ambulatorial etc.

Neste plano, você não terá direito à realização de exames mais prolongados, que necessitam de permanência acima de 12h no hospital, como o cateterismo.

Lembre-se: este tipo de plano não cobre internações hospitalares, o que exclui toda cirurgia com anestesia que necessite período de observação pós-operatória no hospital.

• Hospitalar: Garante a cobertura de internações, inclusive em UTI, além de custos associados à internação com médicos, enfermeiras, alimentação, exames complementares, transfusões, quimioterapia, radioterapia, medicamentos anestésicos, sala cirúrgica e materiais utilizados durante o período de internação. Inclui, também, os atendimentos de urgência e emergência que possam evoluir para internação, além de remoção do paciente para outro hospital.

Este tipo de plano não cobre consultas médicas e exames fora do período de internação.

Quem possui a chamada doença preexistente (definida como aquela que o beneficiário já portava antes de contratar o Seguro ou Plano de Saúde) tem a possibilidade de negociar com a operadora uma cobertura temporária, ou pagar um valor adicional à mensalidade do plano, permitindo o tratamento da doença. Esta possibilidade é conhecida como agravo.

As despesas de acompanhante de pacientes menores de 18 anos são pagas pelo plano. Mas os gastos com tratamento pré-natal, transplantes, à exceção de rim e córnea, internação em clínica de repouso ou de emagrecimento, e consultas ambulatoriais ou domiciliares, não têm cobertura.

• Hospitalar com obstetrícia: Acrescenta ao plano hospitalar a cobertura de consultas, exames e procedimentos relativos ao pré-natal, à assistência ao parto e ao recém-nascido, natural ou adotivo, durante os primeiros 30 dias de vida contados do nascimento ou adoção.

Nesse período, o bebê pode ser considerado como dependente do plano da mãe, não sendo necessário cumprir o prazo de carência. Passado esse período, os pais devem incluir o bebê no plano que possuem para garantir o seu atendimento na rede privada de saúde prevista no contrato que possuem. No caso do plano da mãe encontrar-se no prazo de carência e ocorrer um parto prematuro ou emergência obstétrica, o plano é obrigado a pagar as despesas.

Você deve avaliar a necessidade real de cobertura de obstetrícia, porque se essa contratação for dispensável, o valor das mensalidades será reduzido.

O aniversário do contrato coincide com a mudança de faixa etária. Vão ocorrer dois aumentos na mensalidade?

Sim. Embora os dois ocorram no mesmo momento, as razões para a incidência de cada um dos aumentos são diferentes.

Cada vez que o beneficiário muda de faixa etária predefinida no contrato, é aplicado um percentual de reajuste. O aumento por faixa etária decorre da mudança do perfil médio de utilização dos serviços de saúde, que é calculado com base em análises estatísticas.

Já o reajuste anual do valor da mensalidade, nos contratos individuais e familiares novos, segue o percentual determinado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A contratação de planos de saúde para funcionários da uma empresa permite benefícios fiscais?

Sim. Pessoa física e pessoa jurídica podem descontar os gastos com seguro ou plano de saúde no Imposto de Renda. O empregador deduz os gastos com assistência à saúde do imposto devido. Muitas empresas classificam os valores descontados como custos operacionais, diminuindo o imposto a pagar.

Quem assina o contrato nos planos coletivos?

Nos planos privados de saúde coletivos, a empresa empregadora é quem assina o contrato do plano.

Como funciona o sistema de reembolso no contrato empresarial?

É garantido o reembolso de despesas efetuadas pelo beneficiário em casos de urgência e emergência, quando não for possível a utilização dos serviços oferecidos pela operadora, nos limites das obrigações contratuais.

Essa é uma obrigação de todas as operadoras, dentro da abrangência geográfica contratada, nos locais onde não há rede de prestadores da operadora, nos casos de urgência e emergência. O reembolso deverá ser efetuado no prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação adequada e desde que a opção esteja em contrato. O valor a ser reembolsado ao beneficiário deverá ser, no mínimo, aquele que a operadora pagaria para a rede credenciada se esta fosse utilizada.

No Seguro Saúde, se o segurado procura atendimento médico-hospitalar com profissionais e estabelecimento da rede referenciada da seguradora, ele não efetua qualquer desembolso em favor do prestador, que será remunerado pela seguradora.

Como a operadora informa o reajuste dos planos de saúde?

As operadoras têm a obrigação de informar no boleto de pagamento enviado aos beneficiários o percentual de reajuste aplicado, o período em que foi apurado, o nome do plano, o número de registro do plano na ANS ou o código de identificação no sistema de Cadastro de Planos Antigos, o número do contrato ou da apólice e o índice de preços utilizado.

Além dessas informações, as operadoras devem esclarecer a forma de cobrança e indicar o valor referente à cobrança retroativa, enquanto esta durar.

Funcionários aposentados podem continuar no plano da uma empresa?

O aposentado que possui plano de saúde vinculado ao emprego tem o direito de manter o contrato nas mesmas condições de cobertura da época em que ele estava na ativa. No entanto, o aposentado pagará integralmente a mensalidade do plano.

No caso de o aposentado voltar a trabalhar em novo emprego, o benefício se extingue.

Em que situações o funcionário perde a cobertura do plano de saúde?

Nos contratos coletivos pode ocorrer a perda da qualidade de beneficiário em algumas situações:

Exoneração ou rescisão do contrato de trabalho;
Aposentadoria;
Perda do vínculo associativo ou sindical em razão do qual o beneficiário participava do plano coletivo por adesão;
Maioridade do beneficiário dependente;
Separação ou divórcio;
Não pagamento da mensalidade, no caso dos planos com contribuição por parte do beneficiário.

O cliente quer mudar a operadora do Seguro Saúde de sua empresa. Os funcionários que desejarem permanecer no contrato antigo poderão ficar?

Sim. Caso a empresa rescinda o contrato com a operadora ou seguradora, o funcionário não perde direito ao plano, desde que esteja contribuindo com o pagamento integral.

Para evitar dúvidas sobre os direitos de atendimento ou sobre as condições contratuais, é dever da empresa informar a todos os funcionários sobre as especificações negociadas. É aconselhável que, na assinatura do contrato empresarial, os funcionários tenham essas informações.